神经系统疾病诊治时,临床医师通常被要求回答以下3个问题:1、神经系统是否有病?2、病变部位何在?即定位诊断。3、是何原因引起?即定性诊断或称病理、病因诊断。其中,定位诊断尤为重要,可以通过询问病史和神
近期,在网上看到健康宣教、微信推送等,说腰痛要注意肺癌、胸痛要注意肺癌、吞咽困难要注意肺癌、头痛要注意肺癌,甚至眼花也要注意肺癌。作为一个临床医生,感觉自己都被肺癌所包围了,下面还是谈一谈自己的感想吧!一、首先,肺癌会有什么临床表现?(一)顾名思义,肺癌主要就是肺的问题,肺的问题表现主要是咳嗽、胸痛;咳嗽是最常见的症状,可表现为原因不明的干咳、呛咳等;大约半数以上的肺癌患者会出现胸痛;另外,胸闷,血丝痰,气管鸣,气促气短等,都是较为常见的肺癌临床表现。(二)根据中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版),肺癌如果侵犯喉返神经出现声音嘶哑;如果侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等;如果侵犯胸膜引起胸膜腔积液;如果侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛;肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,可产生剧烈胸痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍等;近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能;持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高要考虑骨转移可能;右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高要考虑肝转移的可能;皮下转移时可在皮下触及结节;血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。此外,杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等要注意远处转移的可能。(三)根据中医的五行、五脏学说:金生水即肺生肾,如肺之精津下行以滋肾精,肺气肃降以助肾纳气;土生金即脾生肺,如脾气运化,化气以充肺;火克金即心制约肺,如心火之阳热,可以抑制肺气清肃太过;金克木即肺制约肝,如肺气清肃,可以抑制肝阳的上亢。从以上中医理论来讲,五脏是相生相克的,肺系疾病与心系、肾系、肝系、脾系疾病等都有相关性;也就是说,肺的疾病,可以在心肝脾肾等都有表现。所以,肺癌的病患,可有心慌心跳等心系的表现,可有胁肋部疼痛、目黄、身黄等肝系的表现,可有胃纳不佳、乏力倦怠等脾系的表现,可有腰酸腰痛、小便不畅等肾系的表现。二、其次,有这些表现就是肺癌吗?肺癌的表现有很多,但是有这些表现就是肺癌吗?作为一个临床工作者,需要告知大家的是:许多的症状体征是由不同的病症引起的。譬如:咳嗽可以是吸入一些异物,比如尘螨、花粉、毛屑或者一些刺激性气味引起;也可以是.感染细菌、病毒、支原体等引起;气温、温度、气压等改变时也可诱发咳嗽;情绪激动、紧张不安也可促使咳嗽发作;有些药物可引起咳嗽发作,如ACEI类降压药等。胸痛可以是蜂窝织炎、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等胸壁疾病,或者心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等心系疾病;也可以是胸膜炎、气胸、肺炎、气管支气管炎等肺系疾病;以及食管炎、食管裂孔疝等疾病也可以引起胸痛。至于胸闷、血丝痰、声音嘶哑、水肿、静脉曲张、头痛、恶心、眩晕、骨痛、腹痛等一系列的症状,只是许多的疾病中的一个表现;肺癌只是有这些症状中的一个疾病而已,不一定出现这些症状就是肺癌。三、我们要注意“大三综合征”在读医的医学生群里面,有一个“医学生大三综合征”,主要是因为医学生经过部分的学习,对身体结构和功能有部分了解;但在刚刚接触临床疾病时期,医学生诊断水平有限,加上个人心理因素作用,极易出现自己身体不健康的幻觉。譬如:大三临床专业课学习的时候,每天看着很多相同或者相似症状的人!其中在肾内科实习的时候可能会迎来了疑心病的大爆发!上厕所的时候:看见小便这么多泡沫,莫非有蛋白尿了?会不会还有暂时看不到的血尿?我是不是得了肾病综合症?是不是慢性肾炎?要肾衰了么!要尿毒症!!然后,默默的在厕所观察了一会。。。。泡沫消失了。。。。好了,没事了。。。。。又譬如:头疼的时候,是不是高血压啊?如果高血压,是不是肾性高血压?又要肾衰了么!又要尿毒症了啊!!然后,自测了5次血压,教科书一样的标准;不死心的找同学又测了5次,依然与教科书一样的标准;然后,睡一觉就什么事也没有了。。。。。。当然,在其他的科室也可能会出现相同的表现,在心内科可能会出现心绞痛?心律失常?甚至心梗?在神经科可能会出现颅内肿瘤?脑炎?神经衰弱、甚至精神疾病?。。。。当然,医学生有这种“大三综合征”,而普通的患者,没有受过专业的教育与培训,就更有可能会出现这种担惊受怕的情况出现。四、肺癌早期的症状往往不能引起患者的重视,而且就医也未必能够确诊。许多的不适,其实都有可能是肺癌的临床表现,也可能不是肺癌的临床表现。具体是还是不是,需要由患者的主管医生来判断。但最重要的是:要定期的进行体检,一般建议1~2年进行全身体检一次,40岁以上的成年人、以及有吸烟、肺癌家族史的朋友更要如此;必要时还需要进行胸部低剂量螺旋CT以及核磁共振等检查来确定。以上内容根据指南及个人经验提出的建议,大家可以进行讨论与交流。本文系杨晓军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近期,有一位患者怀疑“重症肌无力”而就诊,问我需要做什么检查进行确诊?根据2015年的《中国重症肌无力诊断和治疗指南》,目前重症肌无力(MG)最重要的检查是:1.甲基硫酸新斯的明试验,这个检查是很常用的。但检测结果如为阴性,不能排除重症肌无力的诊断。2.肌电图检查:(1)低频重复神经电刺激(2)单纤维肌电图:并非常规的检测手段,敏感性高。单纤维肌电图不受胆碱酯酶抑制剂影响。主要用于眼肌型重症肌无力或临床怀疑重症肌无力的患者。3.相关血清抗体的检测:(1)骨骼肌乙酰胆碱受体(AChR)抗体:为诊断MG的特异性抗体,结合肌无力病史,如抗体检测结果阳性则可以确立MG诊断。如检测结果为阴性,不能排除MG诊断。(2)抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶抗体:在部分AChR抗体阴性的全身型MG患者血中可检测到抗-MuSK抗体,其余患者可能存在抗LRP-4抗体、以及某些神经肌肉接头未知抗原的其他抗体或因抗体水平和/或亲和力过低而无法被现有技术手段检测到。抗-MuSK抗体阳性率,欧美国家患者较亚洲国家患者高。(3)抗横纹肌抗体:包括抗titin抗体、抗RyR抗体等。此类抗体在伴有胸腺瘤、病情较重的晚发型MG或对常规治疗不敏感的MG患者中阳性率较高,但对MG诊断无直接帮助,可以作为提示和筛查胸腺瘤的标志物。抗横纹肌抗体阳性则可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤。4.胸腺影像学检查:约20%-25%左右的MG患者伴有胸腺肿瘤,约80%左右的MG患者伴有胸腺异常;约20%-25%胸腺肿瘤患者可出现MG症状。纵膈CT的胸腺肿瘤检出率可达94%,部分MG患者的胸腺肿瘤需行增强CT扫描或核磁共振检查才能被发现。在具有MG典型临床特征的基础上,具备药理学特征和/或神经电生理学特征,临床上则可诊断为重症肌无力。但有些病患不典型,需要进一步的检查明确诊断,则需要进行必要的鉴别诊断。1.眼肌型重症肌无力,需要与以下疾病相鉴别:①Miller-Fisher综合征:属于Guillain-Barré综合征变异型,表现为急性眼外肌麻痹;共济失调和腱反射消失;肌电图示神经传导速度减慢;脑脊液有蛋白-细胞分离现象,在部分病人可检测到GQ1b抗体。②慢性进行性眼外肌麻痹:属于线粒体脑肌病,表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹,可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害,少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高,肌肉活检和基因检测有助于诊断。③眼咽型肌营养不良:属于进行性肌营养不良症,表现为无波动性的眼睑下垂,斜视明显,但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高,肌肉活检和基因检测有助于诊断。④眶内占位病变:眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致,表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断。⑤Graves眼病:属于自身免疫性甲状腺病,表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩,不伴眼睑下垂。眼眶CT显示眼外肌肿胀,甲状腺功能亢进或减退,抗TSH受体抗体(TRab)阳性或滴度高于界值。⑥Meige综合征:属于锥体外系疾病,表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小,伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。.........2.全身型重症肌无力,需要与以下疾病相鉴别:①Guillain-Barré综合征:免疫介导的急性炎性周围神经病,表现为弛缓性肢体肌无力,腱反射减低或消失。肌电图示运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、阻滞、异常波形离散等。脑脊液有蛋白-细胞分离现象。②慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病:免疫介导的慢性感觉运动周围神经病,表现为弛缓性肢体肌无力,套式感觉减退,腱反射减低或消失。肌电图示运动或感觉神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞。脑脊液有蛋白-细胞分离现象,周围神经活检有助于诊断。③Lambert-Eaton综合征:免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病,表现为肢体近端无力、易疲劳,短暂用力后肌力增强,持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状(口干、体位性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等)。肌电图示低频重复电刺激可见波幅递减,高频重复电刺激可见波幅明显递增。多继发于小细胞肺癌,也可并发于其它恶性肿瘤。④进行性脊肌萎缩(PSMA):属于运动神经元病的亚型,表现为弛缓性肢体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失。肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐波,有时可见束颤电位,轻收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加,最大用力收缩时运动单位电位减少,呈单纯相或混合相。神经传导速度正常或接近正常范围,感觉神经传导速度正常。⑤多发性肌炎:多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变,表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛。肌电图示肌源性损害。心肌酶显著升高、肌肉活检有助于诊断。⑥肉毒中毒:肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致,表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝,吞咽、构音、咀嚼无力,肢体对称性弛缓性瘫痪,可累及呼吸肌可伴有LEMS样的自主神经症状。肌电图示低频重复电刺激无明显递减,高频重复电刺激可使波幅增高或无反应,取决于中毒程度。对食物进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定。⑦代谢性肌病:肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病,表现为弛缓性肢体肌无力,不能耐受疲劳,腱反射减低或消失,伴有其他器官受损。肌电图示肌源性损害。心肌酶正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断。.........因此,对于疑诊“重症肌无力”的患者来说,为了明确的诊断,医生可能会给您进行甲基硫酸新斯的明试验、肌电图检查、相关血清抗体(如骨骼肌乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶抗体、抗titin抗体、抗RyR抗体、GQ1b抗体、TSH受体抗体)、胸腺CT和核磁共振等检查。必要时,可能还会进行乳酸、甲状腺功能、肌酶、线粒体、头颅MRI等检查;如果需要,还可能会有一些有创性的操作,如腰椎穿刺术查脑脊液、肌肉活检进行病理分析,以及进行基因检测等等。当然,病人一些最基本的检查,譬如血分析、尿分析、大便检查、肝肾功能、生化检查、心电图、胸部正侧位片等,这些是入院常规检查,由主管医生根据患者的情况来定。以上内容根据指南以及个人经验提出的建议,大家也可以进行讨论与交流。
重症肌无力(MG)是一种自身免疫性疾病,许多病人需要长期使用糖皮质激素(甲泼尼龙、泼尼松等)治疗。需要重症肌无力病友注意的是:使用糖皮质激素过程中的骨质疏松问题。根据《2017年美国风湿病学会糖皮质激素性骨质疏松症防治指南》指出:糖皮质激素性骨质疏松症居继发性骨质疏松症的首位。在我国上海及浙江地区风湿免疫病患者中,糖皮质激素性骨质疏松症患病率达39.0%;严重影响了患者生活质量、增加了社会负担。(一)使用糖皮质激素导致骨质的流失问题1.短期使用糖皮质激素即有大量骨质流失:糖皮质激素对骨密度的影响与给药时间相关。一般疗程<3个月为短期使用,3-6个月为中短期使用,>6个月为长期使用。在使用糖皮质激素的最初3个月内骨密度就开始迅速下降,第6个月时达到顶峰,1年后骨质可丢失12%~20%,这一阶段称为快速期;随后骨质丢失呈现平稳而缓慢的趋势,每年约丢失3%,该阶段称为慢速期。2.骨质丢失程度与糖皮质激素剂量和使用方法有关。总体来说糖皮质激素剂量越大,骨质流失越多;糖皮质激素性骨质疏松症最易发生在长期大剂量口服糖皮质激素人群,隔日疗法及冲击疗法不能阻止骨质丢失。即使是影响最小的糖皮质激素吸入治疗,累积高剂量也可导致患者多部位骨质丢失。3.糖皮质激素停药后骨量会可逆性恢复,但较为缓慢。糖皮质激素对骨的影响具有可逆的特点,当停止摄入糖皮质激素后,在初始6个月内骨量恢复不明显,6个月后骨量明显恢复,骨折风险逐渐回归至基线水平,这一过程较为缓慢,当患者接受累积>1g糖皮质激素治疗时,需要停药超过15个月才能够使骨折风险回归到基线水平。(二)重症肌无力使用药物的问题重症肌无力是一种自身免疫性疾病,主要与免疫相关。由免疫引起的神经、肌肉接头间传递功能障碍而出现的肌肉无力。目前临床上常用的溴吡斯的明、吡啶斯的明、新斯的明等是针对神经、肌肉接头间传递的药物,只能是对症处理。而对因,主要还是需要针对自身免疫治疗;目前常用的免疫制剂有激素(泼尼松、甲泼尼龙等)、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等,还有激素冲击疗法、丙种球蛋白冲击等。由于药物的副作用等因素,目前环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等都是在使用糖皮质激素效果不佳时才选用或者联合应用。根据国际共识和中国指南,糖皮质激素还是免疫治疗一线药物的首选。所以,我们在使用糖皮质激素的时候,需要注意糖皮质激素性骨质疏松症的出现,以避免其副作用以及及早治疗。(三)如何判断糖皮质激素性骨质疏松症骨质疏松症诊断一般以骨量减少、骨密度下降以及(或者)发生脆性骨折等为依据,发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松,骨密度检查结果对于人群骨质疏松的早期诊断比较重要。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)》推荐,双能X线吸收检测法(DXA)测定的骨密度作为诊断骨质疏松症的金标准,T值≦-2.5SD;椎体和髋部脆性骨折无需依赖骨密度即可做出骨质疏松症诊断;肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折且骨密度测量符合骨量减少(-2.5SD<T值<-1.0SD)亦可诊断骨质疏松症。实验室生物化学指标可以反映人体骨形成和骨吸收情况,生化测量本身不能用于诊断骨质疏松,但有助于骨质疏松症的诊断分型和鉴别诊断,以及早期评价对骨质疏松治疗的反应。(四)糖皮质激素性骨质疏松症的治疗1.目前抗骨质疏松药物治疗有三类:(1)抑制骨吸收药物:(1)双膦酸盐类药物:能抑制破骨细胞功能,降低骨转换,从而促进患者骨量增加,降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折的风险。临床上阿仑膦酸钠和唑来膦酸应用较为广泛。(2)降钙素:钙调节激素,主要通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失,增加骨量。临床上鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素常用。(3)雌激素:通过抑制破骨细胞来实现抗骨质疏松作用。(4)选择性雌激素受体调节剂:特异性与破骨细胞上雌激素受体结合,表现出类雌激素样活性。国内上市药物有雷洛昔芬。(2)促进骨形成药物:甲状旁腺素:间断小剂量可促进骨形成,而持续给药则可引起破骨加快,导致骨质丢失。临床上使用的是特立帕肽。(3)其他药物:钙剂、维生素D类似物、维生素K、中成药等。2.长期使用糖皮质激素的重症肌无力病友出现骨质疏松后建议对于长期使用糖皮质激素的重症肌无力病友,我的建议是:视病情变化调整糖皮质激素的药物剂量,减量需要根据患者病情改善情况应个体化。如使用泼尼松,一般情况下逐渐减少其用量,每2-4周减5-10mg,至20mg左右后每4-8周减5mg,酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者,为避免部分MG患者糖皮质激素减量过程中和糖皮质激素维持阶段病情波动(加重)、尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效、减少激素副作用,应早期联合使用免疫抑制剂,如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等。另外,在使用激素过程中,需要口服钙剂譬如钙尔奇等补充钙质。对于长期使用糖皮质激素、已经出现骨质疏松的重症肌无力病友,我建议:接受充足的阳光照射,促进皮肤合成内源性维生素D;服用骨化三醇(维生素D类似物)的剂量通常为0.25~0.5ug/d、阿法骨化醇的剂量为0.25~1.0ug/d。对于明显缺乏维生素D的骨质疏松症患者,必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏,同时给予活性维生素D以发挥其对骨质疏松症的治疗作用。无论使用普通维生素D,还是活性维生素D制剂,或者两者联合使用,建议定期监测患者血清钙及24小时尿钙浓度,避免高钙血症或高尿钙;建议定期监测患者血清血清25羟维生素D(250HD)和甲状旁腺素(PTH)水平,指导调整普通维生素D的补充剂量。对于症状严重者,可在钙剂和维生素D作为基础治疗的同时,加用口服双膦酸盐来进行治疗。对于长期使用糖皮质激素、出现由于骨质疏松导致的骨折病友,我建议找骨科医生进行专科诊治。3.中医对骨质疏松的治疗方案中医对骨质疏松的认识,辨证分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证和血瘀气滞证,可以根据中医辨证来使用相应治法和中药方剂。本人认为肾精亏虚是骨质疏松发生的基本病机,中医理论也有肾藏精,肾主骨理论,中药方面可以加用一些补肾填精的药物,如杜仲、锁阳、肉苁蓉、淫羊藿等,对骨质疏松的有一定的疗效。以上只是个人的经验与建议,大家也可以进行讨论与交流。
近期,有位重症肌无力的病友“洪”问我,为什么起病的时候先是左眼眼睑下垂,然后左眼好了,这次轮到右眼眼睑下垂?在西医来说,重症肌无力可受累全身骨骼肌均。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力;眼外肌无力所致对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视是重症肌无力最常见的首发症状,还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等。但在西医来说,没有明确交代为什么会是左眼、右眼、以及双眼出现眼睑下垂、无力的表现?我们来看看传统医学如何解析?传统医学没有“重症肌无力”这个病名,只是根据患者出现眼睑无力下垂、视物重影、抬头无力、四肢疲软无力,甚至出现呼吸困难等,认为重症肌无力应从“痿证”着手。传统医学认为其病机,主要有湿热浸淫、气血不运、脾胃亏虚、肝肾亏损等。传统医学对眼睛有“五轮学说”:瞳人属肾,为水轮;黑眼属肝,为风轮;目眦和血络属心,为血轮;白睛属肺,为气轮;眼睑属脾,为肉轮。重症肌无力主要是肌肉无力,“脾主肌肉”,所以国医大师邓铁涛教授认为重症肌无力的主要病机是脾胃虚损,调理脾胃是整个治疗过程的关键所在。传统医学有“左右是阴阳升降的道路”之说。《黄帝内经》提到了“阳从左升,阴从右降”,这说明阳位在左、阴位在右。传统医学认为人身体的左半部分是阳气产生的地方,而阳气的性质就好像是水蒸气,是往上走的,但是由于气在人体内运行,所以上升到头顶这个位置就不能再往上走了,于是就在这里聚集起来,所以这个地方的气就越来越多,处于这个部位的器官功能也就越强。而人体的右半部份是阴气产生的地方,阴气的性质是往下走,往下走的多了,上边的就少了,这样一来下边的功能自然就强一些,而上边的功能功能就弱了。一般情况下,我们左手也比右手暖和。这也体现了阳位在左,阴位在右。从以上可以看出,“阳从左升”,左眼眼睑下垂主要还是阳气不足;“阴从右降”,右眼眼睑下垂主要还是阴不足;双眼眼睑下垂主要是气阴不足所致。传统医学的“左升右降”,对应脏腑来说,“左升”说的是脾在人体的左面,脾主运化,主升清,水谷精微借脾气之上升而输于心、肺、头目,通过心肺的作用化生气血,以营养全身;头目得水谷精微的滋养,才能耳聪目明。“右降”说的是肝在人体的右面,肝主藏血,疏泄脾土与水湿为降。所以,患者的眼睑下垂主要与中医的脾、肝相关,但最重要在脾。当然,这是中医的理论,与西医的实际的解剖无关。以上只是个人的理解,大家也可以进行讨论与交流。本文系杨晓军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
广州中医药大学第一附属医院杨晓军近日,有一个重症肌无力女患者在广东省某三级甲等西医院住院治疗,住院期间给予了2次丙种球蛋白冲击治疗(一次8瓶,连用3天)等治疗,病情反复不定,住院1月余仍然不能完全脱离呼吸机机械通气。本人也在临床上经常会遇到相同的情况,病人多在其他医院使用了多次的丙球冲击疗法,而病情恢复不佳,而到我们医院就诊的。由于以上情况经常遇到,本人就谈一谈自己对重症肌无力患者使用丙球冲击疗法的看法,希望对看过这篇文章的人有所启发与帮助。首先,我们先要了解一下什么是重症肌无力,以及其发病机制。重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与,累及神经肌肉接头突触后膜,引起神经肌肉接头传递障碍,出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。从定义来看,重症肌无力的发病机制就是与免疫相关的疾病。免疫相关的因素有(1) 骨骼肌乙酰胆碱受体(AChR)抗体,(2) 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶(抗-MuSK)抗体,(3) 抗LRP-4 抗体,(3)抗横纹肌抗体:包括抗titin 抗体、抗RyR抗体等,(4)胸腺异常等。其次,我们要了解一下什么是丙种球蛋白冲击疗法。目前我们使用的是健康人静脉血来源的丙种球蛋白制剂,其中丙种球蛋白占95%以上。注射丙种球蛋白是把免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者,使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。丙种球蛋白含有人血清所具有各种抗体,注入体内能储留2-3周,可增强机体免疫力。丙种球蛋白冲击疗法就是使用大剂量的丙种球蛋白,在短时间内冲击,使患者能迅速的达到免疫保护状态。在重症肌无力患者的丙种球蛋白冲击疗法使用方法是:400mg/kg/d,静脉注射5天。这里我们要注意的是:丙种球蛋白含有人血清所具有各种抗体,注入体内能储留2-3周;大剂量丙球冲击疗法维持的时间比普通剂量的丙球治疗维持时间也不会超过许多。一般作用维持在2个月作用。两个月后如果患者的免疫情况仍未改善,则病人可能会再次复发,肌无力危像会再次出现。这时,可能要再次给予大剂量丙球冲击疗法等治疗。我曾经看过一个其他医院的患者在3年内大剂量丙种球蛋白冲击治疗了12次(每3月一次),每次八瓶,连用5天的治疗,病情仍然反反复复;其后患者到我们医院使用中西医结合治疗,病情最终稳定。另外,丙种球蛋白是人静脉血中提取制成的,要警惕丙种球蛋白有携带血源性传播疾病的可能性,譬如:乙肝、梅毒、艾滋病等的危险。当然,现在的医疗检测水平越来越高,发生的几率是比较少的。另外,由于是生物制剂,我国的丙种球蛋白价格仍然较昂贵,所以建议在使用丙种球蛋白冲击疗法的患者需要认真考虑。综上所述,重症肌无力患者使用丙球冲击疗法要掌握指征,要合理应用,切不可盲目迷信丙种球蛋白,更不能滥用,否则将有害而无益。 以上只是个人的经验与意见,供参考,具体仍需当地医生(主管医生)视其病情而定。
近日,有一个女患者小芬,四十岁左右,在广东省某三级甲等西医院住院治疗。住院期间出现重症肌无力危像,需要气管插管、上呼吸机维持机械通气。在住院期间,给予了2次丙种球蛋白冲击治疗(一次8瓶,连用3天)、一次甲强龙冲击治疗(500mg,连用5天)、3次的血浆置换治疗;其后激素用量在一月内减到30mg;口服溴吡斯的明60mg 6片、每天肌注新斯的明1mg 2次;住院1月余仍然不能完全脱离呼吸机机械通气。一直在医院的SICU中治疗,家属非常紧张、无奈;最终请我去会诊。在会诊患者过程中,发现患者呼吸机的气管插管由于时间较长,已经改为气管切开接呼吸机机械通气。体察患者:神志清楚,插着呼吸机不能对答,但可用笔来书写表达。双肺呼吸音增粗,无干湿性啰音,提示有痰、呼吸道感染征象不明显;但痰培养中可以查到有铜绿假单胞菌存在,对复达欣、左氧氟沙星等敏感。四肢的肌力V级,提示正常肌力。试脱机可以短暂但不能持久。舌苔不能看到,脉象沉细无力。根据患者情况,我提出的意见是:首先,患者病情较重,同意原医院的治疗方案。第二:建议患者注意抗生素的使用,在保证抗生素使用的基础上,激素的减量不需要太急;冲击疗法后改为强的松50~60mg维持口服2~4周,后再进行缓慢减量,减量过程可以参考《2015年中国重症肌无力的诊断和治疗指南》。第三:患者在SICU已经住院一月余,估计已经有多重细菌感染,还需要注意真菌感染,建议要给予口服正常的细菌以调节体内菌群;加用氟康唑漱口,必要时口服或者静脉使用抗真菌药物。第四:患者的口水较多,需要注意可能是口服溴吡斯的明的副作用。在上呼吸机期间,可以暂停溴吡斯的明、新斯的明使用1周,如果仍然口水较多,可以使用消旋山莨菪碱(654-2)静脉或者口服,以对症治疗。此外,患者痰液较多,建议加强翻身拍背,拍背必须要由下往上拍、由外往内拍,以帮助排痰。第五:丙球冲击疗法、血浆置换疗法本患者已经使用过,效果不佳,而且费用较高,持续时间较短(有证据表明维持时间1~2月),不建议继续使用,但可以临时使用1~2瓶的丙种球蛋白静脉点滴,以提升其免疫力。第六:患者可以短暂试脱机,但不能持久。需要注意的是首先患者要达到脱机的标准,如果达到脱机标准而患者不能持久脱机,需要注意患者有可能出现“呼吸机依赖”。呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程。此时医护人员可以加用奥氮平2.5mg夜间口服以抗焦虑;撤机时间注意宜选择在病人良好的睡眠后如清晨或上午。撤机时协助病人取卧位或半卧位,以减轻腹腔脏器对隔肌的压迫,以改善隔肌的运动。开始时停用3~5次/d,30min/次,以后逐渐增加到每次停用1~2h。在停用期间病人如无异常,再逐渐增加停用时间,直到连续2d病人能自己呼吸,才考虑夜间停机。必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗,不可操之过急,以免前功尽弃,脱离呼吸机后病人情况良好,可考虑拔管。撤机时也要注意患者的心理护理,使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑,与医生护士共同配合治疗,争取早日停机。撤机时、撤机后也要做好呼吸监测、血流动力学的监测等。第七:如果上述方案仍未起效,则需要考虑加用其他免疫制剂,如环磷酰胺、硫唑嘌呤(依木兰)、环孢素、他克莫司等;当然,在使用过程中更需要关注其副作用了。第八:在治疗过程中要注意重症肌无力的药物与饮食禁忌。第九:重症肌无力危像在中医是属于“痿证”中的“大气下陷”范畴,由于患者气管插管、呼吸机机械通气,在西医院中口服中药也较困难,所以我的建议是:患者家属可以在家中用“生晒参10~20克”、“蛤蚧一对”另炖,炖后的汁水可以通过胃管内注入。生晒参能大补元气、益血、养心安神的作用。蛤蚧能益肾补肺、定喘止嗽。两者合用炖服,可以起到调节神经、心血管、内分泌、免疫系统的作用;能提高脑、体力活动能力和免疫功能等。对于患者可以起到一定的辅助疗效。当然,如果在我院,我们还会选用我院国医大师邓铁涛教授的经验方研制而成的“强肌健力饮”等,亦可收到一定的疗效。第十:以上只是个人的经验与意见,供参考,具体仍需当地医生(主管医生)视其病情而定。
老林,男性,患有“重症肌无力”疾病,2013年开始服用强的松(醋酸泼尼松片)40mg(8粒)治疗,治疗期间检查发现总胆红素升高42mmol/L,间接胆红素30mmol/L;服用一些护肝药。2014年复查总胆红素在21—38mmol/L之间,也是以间接胆红素升高为主;在2016年开始尝试加用依木兰(硫唑嘌呤),2年前停用依木兰,改用他克莫司口服。近日复查总胆红素升高43mmol/L,间接胆红素33mmol/L;多次检查谷草转氨酶、谷丙转氨酶均在正常范围内。老林一直担心:为什么我的胆红素会升高啊?我的肝有没有问题呢?首先,我们来看看什么是胆红素?胆红素是是人体内铁卟啉化合物的主要代谢产物,是临床上判定黄疸的重要依据,也是肝功能的重要指标。胆红素是由红细胞中的血色素所制造的色素,红细胞有固定的寿命(正常红细胞的平均寿命约为120天),每日都会有所毁坏。胆红素主要包括直接胆红素与间接胆红素两种。单纯直接胆红素升高,一般说明是由胆汁淤积性黄疸(阻塞性)造成的。单纯间接胆红素升高,一般说明可能是溶血性黄疸造成的。直接胆红素、间接胆红素均升高以及伴有谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高,需要考虑为肝细胞受损后的肝细胞性黄疸。目前老林以总胆红素升高、间接胆红素升高为主,多次检查谷草转氨酶、谷丙转氨酶均正常。需要考虑的是溶血性黄疸的可能性较大。那么,老林的溶血性黄疸的可能原因是什么?按照百度百科,凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸,包括先天性溶血性贫血和后天性获得性溶血性贫血。前者有海洋性贫血(地中海贫血)、遗传性球形红细胞增多症等;后者有自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后的溶血及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。对于老林,我的意见是:老林在使用强的松后才出现总胆红素升高、间接胆红素升高,而其后也使用过依木兰、他克莫司等药物。根据老林的情况,需要注意强的松的副作用的可能。那么,强的松的副作用是什么呢?强的松,属于肾上腺皮质激素类药,具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。其副作用有:柯兴氏征、诱发神经精神症状、消化性溃疡、骨质疏松、生长发育受抑制、并发和加重感染。主要表现有①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松。②诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散。③诱发或加重胃、十二指肠溃疡。④可引起饮食增加、激动、失眠、个别人可诱发精神病,偶尔可诱发癫痫。⑤使眼压升高,诱发青光眼、白内障。虽然,强的松也有使用在肝功能异常的患者。但也有多篇文献报道使用强的松的患者出现肝功能异常、甚至爆发肝衰竭的案例。而老林由于强的松已经使用多年,暂时不能停药,那么我的建议是把强的松改为美卓乐(甲泼尼龙)口服。美卓乐也是肾上腺皮质激素类药,与强的松比较有生物利用度高,不需要肝脏代谢的优势;对于老林的建议:是强的松与美卓乐一片比一片的置换。另外,置换后仍然需要2-4周左右复查胆红素以及肝功能。第四,老林的溶血性黄疸的原因还有可能是什么?除了需要考虑强的松外,老林还需要排除地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。所以,我建议老林需要检查地贫组合、溶血四项(溶血的指标各个医院不同)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)、自免六项、抗ENA抗体谱(自身免疫指标)等指标,必要是进行骨髓检查等。还有一些避孕药、支架等也有肯能导致胆红素升高,需要一步步排查。如果都没有问题,则需要再看看是否与依木兰、他克莫司等相关。当然,具体情况,需要在当地医生的指导下来定。
小玲,女性,从19岁开始发现患有“重症肌无力、胸腺增生”疾病,到现在已经差不多八年了,一直在多个省级公立医院里就诊,已经切除了胸腺,但病情仍然反反复复,使用了多种药物,包括溴吡斯的明、激素(泼尼松)、硫唑嘌呤、环孢素,近期又使用了他克莫司。小玲一直有个想法:药物使用什么时候到头(不用吃药)啊?首先,我们来看看什么是重症肌无力。重症肌无力是一种慢性自身免疫性疾病,因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。本病具有缓解与复发倾向,可发生于任何年龄,但多发于儿童及青少年,女性比男性多,晚年发病者又以男性多。临床表现为受累横纹肌易于疲劳。我们从定义上来看:重症肌无力是一种自身免疫性疾病,主要与免疫相关。由免疫引起的神经、肌肉接头间传递功能障碍而出现的肌肉无力。目前临床上常用的溴吡斯的明、吡啶斯的明、新斯的明等是针对神经、肌肉接头间传递的药物,只能是对症处理。而对因,主要还是需要针对自身免疫治疗。目前常用的免疫制剂有激素(泼尼松、甲泼尼龙)、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等,还有激素冲击疗法、丙种球蛋白冲击等。在最新的指南里面,溴吡斯的明是轻症的重症肌无力的首选,特别是眼肌型患者。全身型患者通常需要与免疫制剂联合使用;在使用免疫制剂的时候,需要细心揣摩临床用药,一旦治疗达标,应逐渐减量。小玲现在病情已经有八年,也曾行胸腺切除术。现在在口服溴吡斯的明60mg/一天四次、泼尼松20mg/一天一次、他克莫司1mg/一天两次,现在病情稳定。她想要减药,那如何减药呢?根据临床指南,建议患者在使用他克莫司过程中,需要定期复查血分析、肝肾功能以及血糖、血钾、血镁等指标,条件允许的可以检查他克莫司的血药浓度等。如需药物减量,一般他克莫司等免疫制剂在治疗达标后应维持治疗6个月~2年,缓慢减至最低有效剂量,剂量调整最快3~6个月调整一次。泼尼松在20mg左右的时候可每4~8周减量5mg,酌情减至最低有效剂量。根据本人经验,在用药过程中如果他克莫司的副作用不明显,减药建议先减少泼尼松的用量,一直减到10mg/天,口服一天一次。其后维持泼尼松口服的在10mg/天,连续3个月。如果病情稳定,可以考虑按照他克莫司的减量方法,逐渐进行减量。而泼尼松在10mg/天的使用不变,建议连续服用,不宜停药。小玲如果他克莫司已经全部停用,现维持口服泼尼松10mg/天,以及溴吡斯的明。需要如何减量呢?本人认为,由于重症肌无力是一种慢性自身免疫性疾病,如果把泼尼松全部停药,则患者如果免疫仍未调节好,则病情易复发,最终导致又需要重新重复一个疗程的治疗。建议在维持口服泼尼松10mg/天口服的基础上,逐渐减少溴吡斯的明的用量,直到完全停用。溴吡斯的明的药物半衰期较短,减药过程中如果发现肌无力表现再次出现,则可以使用回溴吡斯的明的原来剂量,但此时药物减量可能需要暂停。如果逐渐减量到停用溴吡斯的明后3个月症状无明显变化,此时可以再考虑缓慢减少泼尼松的用量。小玲在减药过程中,如何减少西药的副作用以及调整自己的免疫呢?中医中药在减少西药的副作用、调整免疫方面有独到的效果。中医认为重症肌无力的病机,主要有湿热浸淫、气血不运、脾胃亏虚、肝肾亏损等。脾胃虚损是其主要病机,调理脾胃是整个治疗过程的关键所在。我们选用补中益气汤为基本方,用药时重用黄芪,量视患者情况而定,可从30-120克不等,旨在补气升阳,益卫固表,同时加用岭南草药五爪龙(又称南芪),助黄芪补气之功,同时又不致过于温燥;党参、白术补气健脾,助脾运化,或易党参为太子参以补气生津;当归以补血活血;脾虚气陷,选用升麻、柴胡升阳举陷;佐以陈皮以理气和胃,甘草补脾和中,调和诸药。治疗过程中畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温补肾阳;夜寐多梦,心烦失眠者加酸枣仁、夜交藤以养心安神;咳嗽痰多者加浙贝母、橘络以清热化痰、止咳;咽痛者,加千层纸、桔梗、玄参以利咽止痛;口干者加石斛以养胃阴;尿多者加杜仲、桑螵蛸以固肾缩尿;胸腺肿瘤或肥大者加山慈菇、预知子以化痰散结;长期服用激素者加薏苡仁健脾渗湿、茯苓利水消肿等。部分患者煎煮中药较难,我们选用院内制剂:首届国医大师邓铁涛教授的经验方研制而成的“强肌健力胶囊”、“强肌健力饮”,亦可收到一定的疗效。
慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变,是一种常见病,其发病率在各种胃病中居首位。许多慢性胃炎的病人时有反酸、打嗝,多次到诊所或者医院就诊,症状时好时坏。由于担心病情,通常都会精神紧张,古话有云:胃不安则卧不宁;患者通常晚上睡眠不佳;而睡眠不佳又会加重胃部不适。以上情况,通常我会选择使用珍珠层粉。珍珠层粉在使用时,可以由主诊医生根据您的病情使用辩证使用中医中药,在中药煎煮中加入珍珠层粉;也可专门在夜间睡眠前口服1~2克;如果患者面部皮肤暗疮,还可以局部外涂。珍珠层粉为珍珠壳内部份加工而成的粉末。有安神,清热,解毒,制酸作用。我在临床上治疗慢性胃炎的患者,如果反酸明显,伴有焦虑、夜间睡眠不佳,选择珍珠层粉后,疗效是非常显著的。珍珠层粉还有外治口舌肿痛以及皮肤暗疮作用,特别受年轻人的欢迎。但在使用过程中,需要注意,珍珠层粉可能会导致您的大便偏硬,如果大便秘结患者,不适合使用。另外,需要忌烟、酒及辛辣、油腻食物。